编译/彭丽盈
新生儿高血压发病率远不如新生儿低血压，以致很多临床医生对新生儿高血压的管理较为生疏。发表在年ArchivesofDiseaseinChildhood上的一篇综述，对新生儿重度高血压的管理进行了综述。
▼新生儿重症高血压——不可忽视的医疗问题
在新生儿重症监护室（NICU），高血压可发生于1%-2%的婴儿中，发病的高峰有两个时间段：在出生后的几周内或几个月后，后者通常会发展为慢性高血压。在NICU，由于高血压的发病率通常远低于低血压的发生率，很多临床医生对新生儿高血压的定义和管理并不熟悉。
新生儿或婴儿血压重度升高是一种医疗急症，高血压危象是指血压升高到一定程度并造成了终末器官损伤。高血压危象危及生命，需要及时处理，以降低致死率和致残率。本文将对新生儿重症高血压的识别、病因和管理进行综述。
▼新生儿血压的监测
动脉内血压监测是血压监测的金标准，但其有创性使得动脉内血压监测不常用于新生儿。新生儿血压测量常用的是示波器检测，但其精确性相对较低，平均动脉压降至30mmHg以下时，示波器对低血压识别不够的风险会增高。在婴儿中，通过示波器计算出的血压通常比动脉内平均动脉压高3-8mmHg。血压袖带的尺寸会影响血压的精确性，最佳的袖带宽度应为袖带宽度：臂围=0.45：0.70，袖带气囊的长度则应覆盖至少80%的臂围。
正常情况下，新生儿在哺乳咀嚼、非安静状态下、头被举高时血压会升高，因此血压测量应在婴儿平躺、睡眠或安静状态下进行，且应至少重复3次。如果发现单臂血压升高，或临床医生怀疑存在主动脉狭窄的情况，应进行四肢动脉血压的测量。
▼血压的正常值
新生儿血压在出生后会经历快速的变化，尤其是早产儿。大多数早产儿的平均血压在出生后的第一周会增加至少25%，之后逐渐增加至足月儿的水平。Dionne等人统一了文献中新生儿的血压值，提出了新生儿出生2周后血压正常值的参考范围（表1）。婴儿高血压定义为血压高于第95百分位，重复测量结果相同；重症高血压定义为血压高于第99百分位，重复测量结果相同。
▼高血压的临床表现
重症高血压的临床表现个体差异大，可能症状隐匿，亦可能严重到失代偿性心衰，从而出现气促、呼吸窘迫和低氧血症等。重症高血压还可出现神经系统症状，包括昏睡、呼吸暂停、癫痫发作等，且难以与颅内出血鉴别。有肾性高血压或肾血管性高血压的患者可能出现少尿或多尿。部分重症高血压患儿还可出现低血压和心源性休克，只有在心肌功能改善后，这些患儿才会出现高血压的表现。
▼新生儿高血压病因
与高血压相关的主要危险因素包括肾衰、肾脏疾病、体外膜肺氧合时出现心室内出血的治疗、癫痫发作、窒息、坏死性肠炎、脐动脉插管、新生儿戒断综合征、低出生体重和慢性肺疾病等。通常新生儿高血压都能找到确切的病因或危险因素，最常见的是肾间质病和肾血管疾病、心脏疾病、医源性和呼吸道疾病。
▼高血压管理
目前已用于NICU且可能用于高血压危象处理的药物见表2。值得注意的是，大部分降压药都未获批准用于新生儿，这可能是18%-25%的高血压新生儿没有使用降压药物的原因之一。
表2新生儿重症高血压降压药物
高血压危象的最佳用药为短效的静脉输注药。静脉输注的优点很多，最重要的是能快速达到理想的血压控制目标。既往发表的经验表明，钙离子通道阻滞剂尼卡地平对新生儿急性重症高血压尤其有用。其他一些有经验表明可成功用于新生儿高血压管理的药物包括拉贝洛尔、艾司洛尔和硝普钠，但最近一些研究表明，硝普钠引起的硫氰酸盐中*的发生率较高，限制了硝普钠在新生儿高血压中的应用。
若无可用于静脉输注的降压药，亦可使用短效静脉注射或短效口服降压药。文献表明，NICU最常用的降压药物为扩血管药，其中肼屈嗪又是最为常用的。依拉地平是一种新型钙离子通道拮抗剂，可有效降低急性重症高血压婴儿的血压，且为混悬液制剂，适合幼儿使用。也有使用硝苯地平在幼儿中处理高血压危象的成功经验，但剂量难以控制。可乐定虽不是一线降压药物，但由于其在新生儿戒断综合征中的作用，NICU也经常将其用于戒断综合征患儿的降压治疗。
血管紧张素转化酶抑制剂也曾被用于新生儿高血压，但其可能造成血压下降过度和急性肾损伤。早产儿中卡托普利的使用经验表明，卡托普利可引起血压急剧下降超过40%，且对补液、强心药物等无反应，血压下降过度可能造成少尿和神经系统症状。依那普利也可能存在明显的不良反应事件，超过20%使用依那普利的患儿出现过高血钾、肾损伤、低血压或死亡。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）对肾脏发育也非常重要，因此不推荐在新生儿高血压中使用RAAS阻断剂。
对于任何年龄的高血压处理，都应避免血压降得过快，以防止脑缺血和脑出血。因此，静脉输注提供了一个额外的好处，即平稳降压。理想情况下，血压应在最初的6小时下降目标降压值的1/3，接下来的24-36小时内再降1/3，最后1/3的血压应在接下来的48-72小时内完成。降压目标为同年龄第95百分位血压。如果使用静脉输注降压，血压监测方法应采用动脉内血压监测，如果仅有示波血压计，则应每5-15分钟测量一次血压。
新生儿高血压的管理较有挑战性，32%-51%的患者需要多种降压药物联合使用。有趣的是，足月婴儿通常比早产儿需要更多药物来控制血压。手术仅适用于不到10%的患儿，包括主动脉缩窄修复术、血管成形术、尿路梗阻的解除或肾切除术。
▼高血压查因和评估
出现高血压危象时并非高血压查因的最佳时机，此时最紧要的是控制急性升高的血压。血常规可能显示血小板减少或贫血，从而提示可能存在的血栓形成或肾功能不全。血电解质、尿素和肌酐可提示肾功能不全、肾素和醛固酮代谢紊乱、内分泌功能异常等。尿液分析可以提示蛋白尿、血尿等肾间质或肾血管病表现。肾脏超声可以帮助探明肾血管病病因，如血栓、狭窄、肾间质异常。超声心动图既可评估病因，如主动脉狭窄，亦可评估终末器官损伤程度。
资料来源
DionneJM,FlynnJT.ArchDisChildPublishedOnlineFirst:[pleaseincludeDayMonthYear].doi:10./archdischild--
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